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Revue Horizons santé

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Yves Gauber t , Responsable du pôle Finances de la FHF, nous éclai re sur les impact s f inancier s di rect s et indi rect s de la loi HPST.

Quel regard portez-vous sur la situation financière des établissements de santé ?

On a beaucoup parlé des déficits des établissements de santé. Néanmoins, il faut relativiser la situation. Le montant du déficit total des hôpitaux n’excède pas 1% de l’ensemble de leurs dépenses. L’Hôpital est souvent accusé d’être responsable des difficultés financières de la Sécurité sociale. Or, ces dépassements n’ont pas été intégrés dans le budget de la Sécurité sociale ces dernières années. Sur 2006 et 2007, par exemple, l’ensemble des dotations n’a pas été dépensé, ce qui est rarement évoqué.
En revanche, en 2009, la situation s’est quelque peu détériorée. La FHF a estimé le dépassement à hauteur de 250 millions d’€ pour les hôpitaux publics, tandis que le ministère annonce 440 millions d’€ pour l’ensemble des établissements. Il s’agit certes d’une dérive significative, mais cet écart s’explique aussi par le changement de tarification. En effet, la mise en oeuvre de la V11, visant à affiner la description de l’activité médicale, n’a pas été neutre en termes financiers.

Dans quelle mesure la loi HPST impacte-t-elle la gestion budgétaire des établissements ?

Il convient de rappeler que le financement des établissements de santé publics est régi par les lois de financement de la Sécurité sociale. Néanmoins, il est vrai que la loi HPST a un certain nombre de conséquences indirectes sur la gestion des établissements. L’incitation forte de regrouper et de réorganiser les structures hospitalières pour développer la coopération s’inscrit dans une volonté de performance et d’efficience. Par exemple, les Communautés hospitalières de territoire (CHT) ont avant tout été créées en vue d’améliorer la prise en charge des patients et la qualité des soins. Mais en favorisant le groupement d’activités, elles contribuent aussi à réaliser des économies d’échelle.
La loi entend aussi favoriser une gestion de proximité en donnant aux pôles d’activités des pouvoirs de gestion accrus. Cette approche est assez cohérente. La gestion se décentralise de plus en plus à l’Hôpital et c’est une bonne chose. Les chefs de pôle ont aujourd’hui la responsabilité d’unités de production avec des charges et des recettes.

Comment considérer les capacités d’intervention des nouvelles Agences régionales de santé sur le plan budgétaire ?

La création des ARS n’est pas un bouleversement dans le sens où les ARH avaient déjà des pouvoirs en la matière (plan de retour à l’équilibre, contrats d’objectifs…). Mais les ARS disposent de moyens de pression accrus sur les structures, notamment via la nomination des directeurs et leur évaluation.

Pensez-vous que la certification des comptes puisse améliorer la gestion financière de l’Hôpital ?

La certification des comptes est une mesure inscrite dans la loi HPST qui impacte plus directement la gestion des établissements de santé. À l’origine du projet de loi, il était prévu que la certification des comptes, inspirée du secteur privé, se substitue aux règles de la comptabilité publique (contrôle des comptes par l’ordonnateur et contrôle par la Chambre régionale des comptes). Or, les assouplissements attendus ne se sont pas réalisés puisque tous les niveaux de contrôle sont aujourd’hui maintenus. Un groupe de réflexion a d’ailleurs été mis en place par la DGFIP et la DGOS pour préciser les axes de mise en oeuvre de ce projet.

Selon vous, quelles prévisions se dessinent sur le plan budgétaire pour les établissements de santé ?

L’équation budgétaire demeure complexe. Sur 2010, les établissements de santé naviguent à vue : de façon assez surprenante, la circulaire budgétaire qui doit préciser le montant des dotations sur l’année n’est pas encore parue. Par ailleurs la version B de la V11 nous fait craindre un effet négatif par rapport à la V11 de 2009.Quoi qu’il en soit, l’absence d’évolution tarifaire, la faible évolution de l’enveloppe MIGAC malgré les charges nouvelles de l’investissement imputées sur cette enveloppe, nous laissent à penser que la rigueur budgétaire sera au rendez-vous de cet exercice.

Le contexte économique difficile de la Sécurité sociale associé au renforcement du cadre budgétaire défini par la loi HPST laisse présager une pression

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