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Revue Horizons santé

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En 2011, l’État souhaite limiter les mannes financières tout en exigeant des hôpitaux qu’ils atteignent l’équilibre des comptes. Portées notamment par la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), la Loi de finances ou la Loi de programmation des finances publiques pour 2011, ces nouvelles mesures marquent une augmentation des charges mais aussi des contraintes plus fortes pour les établissements de santé publics et privés.

Un recours limité à l’emprunt

L’article 12 de la Loi de programmation des finances publiques a suscité une vive indignation auprès des gestionnaires de santé. Sujet de la polémique : la limitation du recours à l’emprunt des hôpitaux qui interviendrait via une modification du Code de la santé publique. Les pouvoirs publics entendent ainsi atténuer l’endettement des établissements de santé en confiant aux Agences régionales de santé (ARS) le soin de refuser ou de limiter le montant de l’emprunt. « On constate actuellement un retour en arrière avec la mise en place de nouvelles contraintes visant à restreindre la liberté de gestion », commente Gérard de Daran, Directeur des finances du CHI de Castres-Mazamet (voir interview en page 8). Alors que le Plan global de financement pluriannuel (POGFP) ou le Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) sont déjà soumis à l’ARS, beaucoup s’interrogent sur le bien-fondé de cet amoncellement de contrôles. Pour les syndicats et la FHF, cette mesure risque aussi de pénaliser, à court terme, la gestion de la trésorerie et à long terme, la modernisation des centres hospitaliers.

Plafonnement de l’activité et baisse des recettes

Face à la forte croissance des volumes hospitaliers, la DGOS envisage de mettre en place des « Objectifs quantifiés de l’offre de soins » (Oqos). Si cette mesure n’est pas encore inscrite dans les textes, elle pourrait voir le jour dans le cadre des schémas régionaux de l’organisation des soins. Les ARS auraient alors pour mission de plafonner l’activité des établissements de santé afin de rééquilibrer les écarts de fréquence des actes au sein d’une même région. Une pénalité serait appliquée en cas de dépassement.
Du côté des établissements de santé, on a du mal à comprendre ces signaux contradictoires. Depuis la mise en place de la T2A, les recettes découlent directement de l’activité de l’établissement. Or, ce projet inciterait les établissements à diminuer leur activité et donc à réduire leurs recettes…

Restriction des crédits de la mission santé

La mission santé rassemble, pour 2011, 1,22 milliard d’euros d’autorisation d’engagements et de crédits de paiements. La programmation pluriannuelle de cette mission reflète les restrictions budgétaires souhaitées par l’État : les plafonds de crédit augmentent de 2 % en 2011, de 0,4 % en 2012 et diminueront de 0,2 % en 2013. L’architecture budgétaire de la mission est profondément remaniée avec la fusion de deux programmes en un seul : « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » (n°204). Ce programme vise à financer les politiques de santé mises en oeuvre par les ARS. En revanche, ne sont pas inclus les crédits de fonctionnement des ARS qui font l’objet d’un autre programme (n°124). Si le rapporteur spécial, Jean- Jacques Jégou, approuve la mise en place des ARS, il insiste sur la nécessité de « renforcer l’information sur les crédits qui leur sont destinés ». Un manque de transparence regrettable pour inaugurer la première année de plein exercice des ARS.

Des impacts différents pour le public et le privé

Si le public et le privé parviennent (heureusement !) à trouver des chevaux de bataille communs face à ce contexte financier dégradé (on pense notamment aux contrôles exercés par l’Assurance maladie dans le cadre de la T2A et des pénalités qui en découlent), d’autres mesures aiguisent le sentiment d’iniquité entre les deux secteurs. La limitation du recours à l’emprunt a ainsi été vécue par les établissements publics comme une nouvelle entrave qui limite leurs marges de manoeuvre alors même que les gestionnaires privés gardent les mains libres. « Laissons à l’hôpital public les mêmes armes que celles laissées au privé » résumait le vice-président du Syndicat des manageurs publics de la santé (SMPS). Dénoncée par les porte-parole du public, cette asymétrie public-privé est aussi brandie régulièrement par les représentants du secteur privé. Ainsi, dans une tribune publiée sur le site des Echos le 19 mai 2010, les co-auteurs Antoine Dubout et Yves-Jean Dupuis, respectivement Président et Directeur général de la FEHAP, dénonçaient « l’option qui consiste à faire peser sur les établissements de santé une pression financière très élevée et apparemment indifférenciée. Pour les établissements privés, les pouvoirs publics se montrent beaucoup moins généreux dans la mise à l’étude et la concrétisation de mesures spécifiques, de dotations forfaitaires et d’enveloppes complémentaires pour boucler les fins d’années difficiles. Les charges sociales et fiscales acquittées par les établissements privés sont nettement plus élevées sans compensation » .

Cette inégalité de traitement s’illustre notamment dans l’assujettissement des établissements de santé privés à la Contribution économique territoriale (CET) alors que les établissements publics en sont exonérés. Le sénateur Jean-Marc Juilhard avait d’ailleurs soulevé ce point dans une question écrite au Gouvernement, soulignant le fait que les établissements de santé privés sont pour la plupart conventionnés et qu’ils signent avec les pouvoirs publics des contrats d’objectifs et de moyens (CPOM)1. Dans sa réponse, le ministère de l’Économie, de l’Industrie et de l’Emploi rappelait que la réforme de la Taxe professionnelle avait été définie à périmètre constant et ne permettait donc pas une extension du champ des exonérations. Néanmoins, il était spécifié que « les établissements privés de santé à but non lucratif, dont la gestion est désintéressée et qui n’exercent pas leur activité dans des conditions similaires à celles d’entreprises du secteur concurrentiel, sont considérés comme exerçant une activité non lucrative et, à ce titre, ne sont pas susceptibles d’être imposés à la CET ». Pour les assujettis à la CET, certains trouveront une mince compensation dans le plafonnement en fonction de la valeur ajoutée2 qui s’applique pour la première fois au titre de l’année 2010.

Quelles que soient leurs caractéristiques, les établissements de santé sont tous traversés par la même antienne, celle d’une équation budgétaire improbable. Le carcan financier de plus en plus étroit dans lequel doivent évoluer les gestionnaires de santé ne facilite pas la donne. Pour atteindre l’équilibre, sans doute leur faudra-t-il jouer aux équilibristes. En plaçant la barre très haut.

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