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Revue Horizons santé

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INTERVIEW DE FREDERIC BOIRON

Président de l’ADH depuis mars 2011, Frederic Boiron est également Directeur général du Centre Hospitalier Universitaire de Saint-Etienne. À la veille du Congrès annuel de l’ADH, il nous livre son point de vue sur la situation financière des établissements de santé.

Quel regard portez-vous sur la situation financière des établissements de santé ?

« Même si elle est en légère amélioration par rapport à l’année dernière, la situation du secteur public et parapublic demeure fortement tendue avec des niveaux de déficit qui restent significatifs. Il importe de chercher des explications rationnelles en dehors des idées toute faites et des déclarations polémiques, voire mercantiles, qui crient haro sur le gaspillage des hôpitaux.
Le déficit des hôpitaux s’explique en premier lieu par l’écart entre les structures de coûts et les tarifs, qui ne sont pas alignés sur l’évolution des dépenses. À titre d’exemple, comme le souligne la FHF, pour un tarif identique les « affections de la bouche et des dents », concernent essentiellement des pathologies cancéreuses dans le public… et des extractions dentaires dans le privé.
N’ayons pas la mémoire courte : les hôpitaux publics français ont conduit au cours des 15 dernières années une indispensable modernisation, impulsée par les gouvernements via les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012. L’endettement actuel résulte donc d’une démarche qui se veut utile aux patients.
Ensuite, le gel des dotations ne contribue pas à améliorer la situation des établissements. Alors que l’on attend des hôpitaux qu’ils fassent un effort d’économies d’environ 460 millions d’euros en 2012, le gel d’une partie des 415 millions d’euros de Migac (Mission d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation) impacte fortement l’équilibre économique. Enfin, on a fixé pour 2012 une augmentation de l’Ondam de 2,55 % mais les charges des hôpitaux évolueront mécaniquement dans une proportion plus importante de l’ordre de 3,2 % (vieillissement du personnel qui pèse sur la masse salariale, augmentation du coût des crédits bancaires, du prix des matières premières…).
Face à cette forte pression sur leurs recettes, il est normal que les établissements de santé aient le plus grand mal à boucler leur budget, et cela appelle au minimum des ajustements en termes de politique économique et financière de santé. »

Comment lutter contre le déficit des établissements de santé ?

« Il faut lutter contre les déficits mais selon une approche équitable et globale. La maîtrise des dépenses de santé ne doit pas se résumer à la convergence tarifaire et à une baisse des dotations.
À l’ADH, nous privilégions d’autres pistes de réflexion. Nous approuvons la démarche de la FHF qui demande une adaptation de la politique tarifaire. De prime abord, une analyse de la pertinence des actes de soins est indispensable. Il importe de renforcer l’adéquation entre la production des établissements et les besoins. Pour cela, il faut réintroduire une part de forfaitisation et de modularité dans les coûts de santé, qui tiennent compte des actions de prévention par exemple, ou encore des différents besoins en fonction des régions. Ensuite, et c’est une illustration parmi d’autres, les transports sanitaires représentent aussi une charge importante qui pourrait être rationnalisée. Enfin, est-ce normal que la permanence des soins (accès aux urgences…) pèse sur les seuls hôpitaux ?
À titre d’exemple, la récente vague de froid a créé une forte sollicitation des urgences et a montré les limites de l’organisation du système en amont (accueil centralisé à l’hôpital) et en aval (quels relais après l’hôpital ?). On touche ici à l’organisation des filières et au chainage de la prise en charge des patients qui est une question primordiale dès lors que l’on souhaite améliorer notre système de santé. »

La tarification à l’activité doit-elle être repensée ?

« La T2A est un système qui a des vertus. Grâce à elle, les hôpitaux se sont convertis à la gestion et au pilotage médico-économique générant 2,5 millions d’euros d’économies depuis 2005. La gestion des établissements par les seules dotations était devenue un anti-modèle dont il fallait sortir.
Reste que la T2A a aussi des limites qu’il est important de souligner. La première tient au fait que la T2A est utilisée comme instrument de maîtrise des dépenses de santé. Ainsi les tarifs diminuent alors que le volume des soins augmente. De plus, le système uniformise les tarifs alors même que la structure des coûts n’est pas la même sur tous les territoires. L’Hôpital a certes une vocation médicale mais c’est aussi une institution à forte dimension « sociale », seule à prendre en charge les populations les plus vulnérables.
Certaines de ses missions de permanence des soins ou d’enseignement et de recherche ne sont pas tarifables, ce qui n’est pas envisageable dans une logique de T2A à 100 %. En outre, la T2A peut aussi être un frein à la coopération territoriale car les établissements, en mutualisant leurs activités médicales, se trouvent pénalisés sur leurs recettes. Autant d’arguments qui démontrent que la santé n’est pas un marché et qu’il convient de penser le système dans sa globalité en impliquant l’ensemble des acteurs : service public, secteur privé, médecine de ville, … »

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