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Revue Horizons santé

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« L’ACTIVITÉ EXTERNE CONNAIT D’IMPORTANTS MANQUES À GAGNER »

En novembre 2011, Didier Saada, Directeur adjoint aux finances du Centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint- Georges (94) décidait de se faire accompagner du cabinet CTR pour réaliser un audit sur les actes et consultations externes (ACE). Alors que le passage de la dotation globale à la tarification à l’activité a renforcé les contraintes budgétaires des centres hospitaliers, cette intervention a permis à l’établissement de percevoir 350 000 € de recettes supplémentaires.

La facturation des actes et consultations externes représente-t-elle une source potentielle de recettes supplémentaires pour les établissements de santé ?

« Oui, incontestablement. D’abord, parce que nos organisations en ce domaine sont perfectibles, car nous avons une réelle sous-valorisation de ces activités (recensement de l’activité non exhaustif, valorisation de l’activité recensée non optimisée, problèmes de facturation, ...).
Ensuite, parce que l’activité externe est un mode d’entrée majeur dans l’établissement, qui conditionne une bonne part de l’hospitalisation programmée. Bien organisée, de la prise de rendez-vous jusqu’à la facturation et au recouvrement, l’activité externe représente un vecteur essentiel de l’attractivité de l’établissement, et donc de ses recettes structurelles. Actuellement, les problèmes d’organisation, complexes tant à diagnostiquer qu’à résoudre, induisent de toute évidence des « fuites » de patientèle ou, pour utiliser un langage économique, des pertes de « part de marché ». Ces « manques à gagner » touchent directement l’activité externe, mais aussi indirectement l’hospitalisation programmée, tant la seconde se nourrit de la première. Il y a donc un terrible effet « boule de neige ».
Enfin, la situation économique dégradée des ménages et la généralisation des dépassements d’honoraires en ville ramènent vers l’hôpital un flux de patients à la recherche des tarifs de secteur 1, c’est-à-dire strictement alignés sur les remboursements de la sécurité sociale. Cela induit à terme la nécessité pour les établissements hospitaliers d’élargir leur offre des soins externes : allongement des plages horaires, organisation de consultations le samedi, organisation d’une consultation « ouverte » (c’est-à-dire sans rendez-vous) attachée aux urgences, etc. ... »

Pourquoi avoir décidé de confier une mission sur les ACE à un cabinet externe ?

« Pour les raisons évoquées plus haut : optimiser la valorisation de l’activité recensée, tout en sachant que ce recensement lui-même n’est pas exhaustif. Par ailleurs, cette opération permet justement de mettre en lumière les lacunes, et d’y remédier de façon structurelle. C’est un avantage collatéral très intéressant de la mission effectuée, qui permet un véritable transfert de compétences. »

Quelles difficultés rencontriez-vous dans votre gestion des ACE ?

« Les difficultés essentielles tiennent d’abord au recensement complet et en temps réel de l’activité. Les soins externes, c’est un patient qui n’est là que deux heures au plus, ce sont des dizaines d’acteurs qui interviennent, c’est une multitude d’informations à « capturer » dans un temps très court, et souvent à des heures ou des jours où les guichets d’accueil sont fermés.
Dès lors, les déperditions d’informations sont très difficilement évitables et la qualité des éléments de facturation saisis est impactée (majorations manquantes, suppléments de dimanches, fériés ou nuits non intégrés, etc.)
Outil indissociable à la facturation des actes et consultations externes, le système d’information soulève aussi des difficultés. Non seulement les applications informatiques utilisées peuvent parfois être défaillantes, mais leur maîtrise par les utilisateurs est aussi parfois insuffisante, générant des saisies erronées ou incomplètes.
On touche là aussi à un problème culturel : demander à des soignants et des médecins de saisir sur ordinateur des informations servant à la facturation ne va pas de soi.
Enfin, la gestion de l’activité externe est soumise à de nombreux écueils. Des associations d’actes jusqu’à la gestion du médecin traitant en passant par les ouvertures de droit et la fiabilité parfois approximative de la carte VITALE, la facturation à l’Assurance maladie en France s’apparente à une véritable « usine à gaz », avec des règles très complexes, et bien souvent contradictoires. »

Quels ont été les résultats de cet audit ?

« Les résultats ont été très positifs. L’audit a permis d’abord de mettre en lumière les failles de notre facturation, auxquelles nous allons pouvoir remédier. De plus, les rectifications proposées ont généré une recette supplémentaire de 350 000 €, ce qui est loin d’être négligeable.
Ces ressources, qui ont l’avantage d’être structurelles, contribueront à améliorer le résultat de l’exercice 2011 et de consolider notre bilan. »

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